Nama | : | |
No. KTP | : | |
No. Rekening BCA | : | |
Nama Pemilik Rekening | : | |
Tempat Tanggal Lahir | : | |
Jenis Kelamin | : | |
No. HP | : | |
Alamat Email | : | |
Pekerjaan | : | |
Alamat Sesuai KTP | : | |
Alamat Objek Pertanggungan | : | |
Total Harga Pertanggungan | : | |
Harga Pertanggungan Bangunan | : | |
Harga Pertanggungan Perabot | : | |
Periode Pertanggungan | : | |
Premi | : | |
Kode Promo | : | - |
Diskon | : | |
Biaya Admin | : | |
Biaya Materai | : | |
Total Premi | : |